2021.26 45歳　男性　脱力、不穏 - Harrison’s podclass 勉強会

＜症例＞

45歳男性、アルコール性肝硬変の既往。

意識障害あり。友人に連れられてER受診。

2日間ベッドにいたまま。

内服なし。

2年間は飲酒していなかった。肝移植を考慮されていた。

＜現症＞

BP 90/60 P 105 T 38.5 RR 10 SpO2 97% room air

簡単な質問には答えられる

Serial 7は不正解

頸静脈はflat

手掌紅斑、くも状血管腫

肺音、心音問題なし

腹部膨満軟

下肢浮腫なし

羽ばたき振戦なし

非代償性肝硬変、血管内脱水が示唆

補液、腹水穿刺が施行された

＜腹水穿刺＞

混濁, WBC 1000/mm^3 (40% PMNs)

1Lの腹水穿刺後 BP 100/65 P 95

質問：この患者の病態、治療で正しいものはどれか

A.　発熱は5割以上でみられる

B.　初期抗菌薬はMNZ+CLDM　

C.　SBPの診断は未

D.　嫌気性菌が最も一般的

E.　腹水細菌培養　9割以上で分かる

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回答　A.

B. 嫌気性菌が多いわけではない

C. 腹水中好中球 400>250/mm^3

D. GNRが多い

Ｅ. 培養は陰性のことも多い

SBP（Spontaneus Bacterial Peritonitis)

症状は非特異的

背景：肝硬変、肝炎、悪性腫瘍、SLE、リンパ浮腫、心不全…

原因：腸管や血流からの Bacterial translocationが考えられている

診断基準：250 PMNs/mm^3以上で診断（培養が陰性でも）

血培や腹水穿刺の培養でdefinitive organismが検出されることはまれ

腸内細菌、グラム陰性菌が多い

第3世代セフェム：CTX, CTRXやTAZ/PIPC

グラム陽性菌、ESBL産生菌が増えている

キノロンuseと関連

院内発生、予防抗菌薬などは耐性菌のリスク

＜Teaching Points＞

〇肝硬変など腹水がある患者の発熱ではSBPを鑑別に

〇診断に腹水穿刺が重要

〇腹水中好中球 250/mcl以上で診断

〇広域抗菌薬を迅速に開始することが大切

補足

・Up to Dateで補足

腹水がある患者が来院したら、SBPの可能性が低くても、夜間や時間外でも、腹水穿刺検討すべきと。

穿刺した針をかえて血培のボトルに入れる。

特発性か、二次性か鑑別が大事。

・2021 Guidelineあり

（Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, Wong F, Kim WR. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021 Aug;74(2):1014-1048. doi: 10.1002/hep.31884. PMID: 33942342.）

〇Patients with ascites due to cirrhosis emergently admitted to the hospital should undergo a diagnostic abdominal paracentesis to rule out SBP even in the absence of symptoms/signs of infection.
〇Patients with ascites who develop signs, symptoms, or laboratory abnormalities suggestive of infection should undergo workup for infection plus a diagnostic abdominal paracentesis (for cell count and bacteriological culture). If the workup is negative and the patient has a pleural effusion, the patient should undergo a diagnostic thoracentesis.
〇The ascitic fluid should be cultured at the bedside in aerobic and anaerobic blood culture bottles before initiation of antibiotics.
〇The diagnosis of SBP/SBE is established with a fluid polymorphonuclear (PMN) leukocyte count >250/mm³.

感想

・肝硬変による腹水貯留患者をERでみたら全例穿刺が推奨されており、SBPを腹水穿刺しないで診断することの難しさが表現されていた。

・Podcastではあまり強調されていなかったが、腸管穿孔など外科的介入が必要な病態でないか（二次性でないか）については画像等による慎重な除外が必要と教わった。